J'ai essayé de faire un dossier explicatif sur ce que sont vraiment les "tendinites". Ayant fait ça un peu à l'arrache, la syntaxe et l'orthographe ne sont pas parfaites mais normalement c'est compréhensible pour tout le monde (ou presque ...) 
Le diagnostic de tendinite est un diagnostic « fourre-tout ». C’est une affection bénigne et banale mais les traitements proposés sont foisons et les échecs fréquents. On arrive souvent à des solutions extrêmes comme la chirurgie ou l’arrêt total de l’activité douloureuse
Classification de tendinopathies
• Enthésopathies = souffrance à l’insertion du tendon. Pas de problèmes inflammatoires.
• Tendinopathies corporéales = souffrance intra-tendineuse.
• Ténosynovites = « vraie » tendinite, inflammation périphérique du tendon
• Déchirures partielles ou totales
Diagnostics différentiels « péri-tendineux ».
Apophysoses et arrachements apophysaires : La « tendinite » n’existe pas chez les enfants, leur point faible = noyau apophysaire et non le tendon.
Tendinopathies : 2 grandes entités
• Lésions intra-tendineuses
Siègent dans le corps du tendon, à sa jonction tendino-musculaire ou au niveau de l’enthèse. On peut retrouver des pseudarthroses chez les patients qui ne cicatrisent pas, risque de nécrose. L’inflammation est absente ou secondaire à cette lésion. Altérations vasculaires (surtout > 40 ans), la cicatrisation est très difficile, avec l’âge, certains tendon deviennent avasculaires, cicatrisation très compliquée
• Lésions péri-tendineuses ou ténosynovites
Inflammation au niveau de la périphérie du tendon. On ne constate aucune lésion intra-tendineuse.
Diagnostic différentiel des tendinopathies
- Testing clinique soigné
- Echographie ++
Contraction isométrique : lésion intra-tendineuse ++. Sauf au tendon d’Achille où dans la majorité des cas, ce sera indolore, même en cas de lésion micro-traumatique importante.
- Traitements différents selon les pathologies !!!!!
Bilan clinique des tendinopathies
Enthésopathies et tendinopathies corporéales
1) Isométrique +++ Mettre le patient déjà en étirement sauf le tendon rotulien ou la douleur maximale est dans les (10) derniers degrés de l’extension. Si D+ dans les 10°, souffrance due à une lésion du tendon rotulien. La lésion se situe pratiquement dans tout les cas à la face profonde du tendon (sauf contusion). Dans les 10 derniers degrés, on à une bascule physiologique de la rotule vers l’extérieur ≫ la lésion vient « s’écraser » sur la trochlée fémorale. Le conflit provoque la D+ en fin d’extension. Il faut donc tester en fin et en début d’amplitude. Une chondropathie rotulienne sera douloureuse au milieu de l’amplitude mais pas dans les derniers degrés de flexion.
2) Etirement passif +/-. Quasiment jamais douloureux
3) Palpation ++ . Très bien pour situer l’endroit précis de la douleur. Mais ne permet pas de distinguer une péri-tendinopathie d’une lésion intra-tendineuse
Ténosynovites (Péri-tendinite)
1) Testing isométrique : indolore. Le tendon ne bouge pas > zone inflammatoire ne bouge pas
2) Mob passive / active +++
3) Palpation +++ (crépitation). Le tendon essaie de coulisser dans son environnement enflammé
4) Auscultation au stéthoscope. Mobilisation active ou passive, on entend les crépitements. Mettre son stéthoscope sur tous les tendons que l’on teste pour bien différencier le bruit normal d’une crépitation
o Inspection. Chaleur, rougeur
Traitement des lésions intra-tendineuses
But : cicatrisation de la lésion (et pas de désenflammer, l’inflammation faisant partie du processus de guérison) Moyens :
1) Thérapies « nocives » : A éviter
A) Infiltrations cortisoniques. On bloque la réaction de cicatrisation, on fait simplement disparaître la douleur mais le problème est toujours là, on permet au patient de « taper dedans » en aggravant sa condition. La réaction inflammatoire permet la cicatrisation, la supprimer, c’est supprimer la cicatrisation
B) (AINS). Ralentissement de la cicatrisation, ne guérit pas. On peut masquer le tableau douloureux mais la lésion risque de s’aggraver. Les antalgiques purs sont préférables
2) Thérapies « neutres »
A) Physiothérapie. Aucune preuve sérieuse pour les US, lasers, …
B) Cryothérapie. Pas scientifiquement efficace sur la cicatrisation de la lésion mais bien sur la douleur !
3) Besoin de recherches supplémentaires.
A) Injection de substances sclérosantes (polidocanol) (pour diminuer la néovascularisation). Symptomatologie améliorée mais pas la lésion.
B) Injection de sang autologue
4) Thérapies à évaluer
A) Ondes de choc
B) Injection de PRP (plasma enrichi en plaquette). Manque d’études sérieuses, concentration de plaquettes à déterminer.
C) Injection de cellules souches
5) Thérapies positives
A) Immobilisation
• Sur lésions récentes (moins de 6 mois), non corticothérapées
• 6 semaines
• Suivi de rééducation
• Tendon d’Achille, épicondylien, épitrochléen. Si immobilisation au début de l’affection, que ce n’est pas une récidive. Excellents résultats de l’immobilisation (protection du tendon, avec seulement certaines possibilités de mouvements). Achille : 3cm de talon minimum du matin au soir durant 2 à 3 mois
B) Rééducation
• Buts : augmenter le flux sanguin, la vascularisation, la capacité de cicatrisation
• Techniques : MTP, renforcement excentrique. Respecter la douleur du patient, si on peut faire plus que le protocole de stanish, ne pas hésiter. La fibrolyse dia-cutanée (crochetage) peut aider.
6) Traitements chirurgicaux des lésions intra-tendineuses
A) Buts :
• Améliorer la vascularisation (peignage)
• Supprimer lésions nécrotiques (peignage)
• Diminuer la tension dans le tendon pathologique (ténotomie/désinsertion)
B) Techniques :
• Peignage : nettoyage des lésions, « faire saigner ».
• Ténotomie/désinsertion (épicondyle, épitrochlée, adducteurs)
1986 : premier article de Stanish mettant en garde sur les tendinites. Ce ne sont pas des inflammations mais des micro-déchirures.
Traitements des lésions intra-tendineuses (suite)
• Lésions récentes (<6mois), non corticothérapées
o Repos strict (immobilisation) 6 semaines
o Puis rééducation.
Cela demande du temps, 9 mois entre le jour de la déchirure et la cicatrice parfaite
• Lésions anciennes (>6 mois), ou/et corticothérapées
o Essai de rééducation
o Si échec :
Vivre « avec »
Injection PRP
Chirurgie
Ces lésions ne s’aggravent pas, n’évoluant pas vers la désinsertion (sauf au niveau de la coiffe des rotateurs). Et si le tendon dégénère et se désinsère, il va théoriquement se réinsérer un peu plus bas.
Traitement des ténosynovites/péri-tendinites (lésion plus chronique que l’intra-tendineuse qui peut survenir brutalement lors d’un mouvement)
1) Arrêt du geste toxique
2) Cryothérapie, AINS
3) Injections cortisoniques péri-tendineuses
4) Prévention des récidives
A)Rééducation : crochetage, MTP (2-3 séances après la guérison du phénomène inflammatoire pour libérer les plans de glissements, les adhérences autour du tendon)
B) Recherche et suppression de la cause.
Conclusion
Le diagnostic de « tendinite » est désormais dépassé. Une souffrance tendineuse doit être objectivée et l’emplacement de la lésion (intra- ou péri-tendineuse) entraînant cette souffrance doit être déterminé pour adapter le traitement.
Il existe plusieurs « pièges », des pathologies faisant penser à une souffrance tendineuse mais qui n’en sont pas une (apophysose, rhumatisme, syndrome fissuraire, rupture tendineuses/musculaire, lésions extra-tendineuses, …)
Le diagnostic clinique doit être effectué rigoureusement. L’échographie peut être utilisée en complément pour objectiver l’emplacement de la lésion mais elle n’est pas indispensable et ne prime pas sur le diagnostic clinique.
Traitement : Pour les lésions intra-tendineuses récentes et anciennes, on privilégie l’immobilisation, la rééducation par du travail excentrique ou une chirurgie. Pour les péri-tendinites, on se dirigera vers des infiltrations, la fibrolyse dia-cutanée/myo-aponévrotique (crochetage) ainsi que la correction de l’étiologie de la lésion (supprimer ou corriger le geste nocif à l’origine de la lésion/souffrance)
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